Приложение № 11
к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)1
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол		Дата рождения		
(число, месяц, год рождения)
Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство  

Семейное положение  

Адрес (по месту постоянной регистрации)  
(с указанием почтового индекса)

Адрес (по месту жительства)  
(с указанием почтового индекса)
	;

Номер контактного телефона (факса)  
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты при наличии  

Документ, удостоверяющий личность  
(вид документа)
серия		номер		

(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем – для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:  

(наименование органа)
дата		номер		;	
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью  

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в семью 2
Пол		Возраст от		до		лет	
Состояние здоровья  

Внешность: цвет глаз		цвет волос		
Иные пожелания  

Регионы 3, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью:

“		”		2		г.		подпись гражданина	
Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно)4

(номер анкеты)5
Дата постановки на учет  
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине

Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для
посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Дата выдачи направления  

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин
отказа  

Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор)

“		”		2		г. №		
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине  

Дата прекращения учета:	“		”		20		г.